วิเคราะห์ดอกจัน เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ทุกคนควรรู้

เชื่อว่าหลายคนอาจปวดหัวกับสัญญากรมธรรม์ประกันภัยที่ต้องศึกษาก่อนที่จะตัดสินใจซื้อประกันภัยสักแผน ซึ่งบางคนอ่านผ่านๆ หรืออ่านจนครบแต่ไม่ทำความเข้าใจรายละเอียดให้ชัดเจน อาจทำคุณมีปัญหาตามมาภายหลังได้ เพราะประกันแต่ละชนิดจะให้ความคุ้มครองที่แตกต่างกันตาม “เงื่อนไขกรมธรรม์” ที่ถือเป็นส่วนที่ต้องให้ความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เพื่อให้เราสามารถเคลมประกันได้อย่างอย่างถูกต้อง และเลือกซื้อประกันสุขภาพที่เหมาะกับเราจริงๆ หลังดอกจันมีอะไรที่คุณควรรู้บ้างนั้น เรามาทำความรู้จักกันเลยดีกว่า

*1 ประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองทันที

ประกันสุขภาพทั่วไปมักจะมี “ระยะเวลารอคอย” (Waiting Period) ที่จะใช้เวลา 30 – 120 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง ขึ้นอยู่กับอาการเจ็บป่วยและลักษณะของโรค โดยในระยะเวลานี้จะไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ เช่นเดียวกับประกันโควิด-19 ส่วนใหญ่ที่มักจะมีระยะเวลารอคอย 14 วัน สาเหตุที่ต้องมีก็เพราะป้องกันการเคลมค่ารักษาพยาบาลของผู้ที่มีอาการเจ็บป่วยก่อนการทำประกันนั่นเอง

*2 ค่ารักษาพยาบาลส่วนใหญ่คุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในเท่านั้น

ประกันสุขภาพผู้ป่วยในจะให้ความคุ้มครองผู้ป่วย กรณีมีคำวินิจฉัยจากแพทย์ว่าต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมงจึงจะสามารถเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องพัก ค่าแพทย์ ค่ายารักษา ค่าผ่าตัด รวมถึงค่าอาหารได้ ส่วนกรณีผู้ป่วยนอก ประกันสุขภาพจะครอบคลุมเฉพาะบางการรักษาเช่น ล้างไต ฉายรังสี และเคมีบำบัด หรือหากเป็นผู้ป่วยนอก ประกันสุขภาพส่วนใหญ่มักจะครอบคลุมกรณีค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุฉุกเฉินเท่านั้น หากต้องการความคุ้มครองในการรักษาผู้ป่วยนอกมากกว่านั้นอาจจะต้องซื้อประกันเสริมเพิ่มเติม

*3 ประกันสุขภาพมีโรคที่ยกเว้นความคุ้มครอง

การเจ็บป่วยในบางกรณี ถึงแม้จะต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลก็อาจเคลมรักษาค่าพยาบาลไม่ได้ เนื่องจากเป็นโรคที่ระบุในข้อยกเว้น เช่น เจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุจากการดื่มสุรา การพยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง ศัลยกรรมเสริมความงาม โรคเอดส์ รวมถึงโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกัน นอกจากนี้  ที่ปรากฎในกรมธรรม์ยังมีนิยามที่ระบุไว้ว่าครอบคลุมโรคอะไรบ้าง และแต่ละโรคต้องมีอาการหรือความรุนแรงขั้นไหน อย่างไร เพราะฉะนั้นควรอ่านส่วนนี้ให้ละเอียด

*4 อายุมีผลต่ออัตราค่าเบี้ยประกันสุขภาพ

อัตราค่าเบี้ยประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะไม่เท่ากันทุกคน เนื่องจากจะแปรผันตามอายุของผู้ทำประกัน เพราะคำนวณจากความเสี่ยงในด้านสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นในแต่ละวัย ผู้ที่อายุน้อยมีความเสี่ยงต่ำ ค่าเบี้ยประกันมักจะถูกว่าผู้ที่มีอายุมาก นอกจากนี้ค่าเบี้ยประกันยังมีการปรับขึ้นตามอายุทุกๆ 1 ปี หรือ 5 ปี ขึ้นอยู่กับแบบประกันที่เลือก เพราะฉะนั้นควรดูตารางค่าเบี้ยประกันตลอดอายุสัญญาเพื่อเช็คอัตราการปรับขึ้นของเบี้ยประกันก่อนต่อสัญญาว่าเหมาะสมกับรายได้และค่าใช้จ่ายหรือไม่ โดยเบี้ยประกันสุขภาพที่เหมาะสมควรจ่ายไม่เกิน 10% - 15% ของรายได้รวมทั้งปี คลิกเพื่ออ่าน "คู่มือซื้อประกันสุขภาพสำหรับมือใหม่"

*5 ประกันสุขภาพครอบคลุมอุบัติเหตุฉุกเฉิน

หากเกิดอุบัติเหตุจนบาดเจ็บ เช่น ทางรถยนต์ อัคคีภัย การเดินทาง ประกันสุขภาพมักจะให้ความคุ้มครองทั้งกรณีผู้ป่วยในที่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมถึงในฐานะผู้ป่วยนอกที่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ตามวงเงินที่กำหนดไว้เฉพาะครั้งแรกที่เข้ารับการรักษาเท่านั้น ทำให้ไม่สามารถเคลมค่าใช้จ่ายได้เพิ่มเติมหากมีการนัดเข้ามาเพื่อรักษาอาการภายหลัง เช่น การถอดเฝือก การเอ็กเรย์เพื่อติดตามอาการ นอกจากนี้ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากเกิดอุบัติเหตุเท่านั้น หากเกินเวลาอาจจะไม่ได้รับความคุ้มครองดังกล่าว ถ้าต้องการความคุ้มครองในการรักษาการเจ็บป่วยด้วยอุบัติเหตุอย่างต่อเนื่อง ควรทำประกันอุบัติเพิ่มเติม

ทั้งนี้ รายละเอียดดอกจันด้านบนเถือป็นแค่เงื่อนไขที่จะเจอบ่อยๆเท่านั้น อาจมีรายละเอียดแตกต่างกันไปบ้างตามประกันสุขภาพแต่ละแผนเพื่อรองรับลูกค้าที่แตกต่างกันไป เพราะฉะนั้น ทุกครั้งที่ทำประกันสุขภาพ หรือประกันอื่นๆ อย่างเช่น ประกันชีวิต ประกันอุบัติเหตุ ประกันรถยนต์ และประกันเดินทาง ควรอ่านรายละเอียดและทำความเข้าใจเงื่อนไขกรมธรรม์ ข้อยกเว้นในการคุ้มครองในแต่ละสัญญาให้ครบถ้วนและเข้าใจ และยังควรแจ้งข้อมูลตามความเป็นจริง เพื่อให้ได้รับความคุ้มครองอย่างเต็มที่และไม่มีปัญหาในภายหลัง รวมถึงนำไปใช้สิทธิ์อื่นๆ ได้อย่างถูกต้อง เช่น การลดหย่อนภาษีประจำปี เป็นต้น

หากใครอยากรู้จักซมโปะ ประกันภัย มากขึ้น ลองคลิกอ่านได้ "รู้จักพวกเราให้ดีกว่าเดิม! ซมโปะ บริษัท ประกันภัยช้ันนำของญี่ปุ่น"